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  • 화성시중독관리통합지원센터로 의뢰하는 경우, 반드시 대상자 및 보호자에게 서비스에 대한 동의를 받으셔야 합니다.
의뢰서
발신처 담당자 의뢰일 2018년 02월 19일
연락처 - - 팩스 - -
수신처 화성시중독관리통합지원센터 연락처 031-354-6614 팩스 031-352-3727
의뢰서
대상자 이름 성별/나이
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보장구분
의료보장
정신과 치료력 ( 진단명 : 치료기관명 : )
보호자 이름 관계
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의뢰 대상자 현 상태
(중복체크 가능)
  • 물질(알코올, 약물) 및 행위(인터넷, 도박) 등으로 인한
의뢰사유
추후개입계획
추후개입계획
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